广昌县医保局关于开展2022年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动的通告

为深入贯彻习近平总书记在第十九届中央纪委六次全会上的重要讲话精神，进一步深化医疗保障基金监管制度改革、加快健全医疗保障基金监管体系，加大对定点医药机构的违法违规行为查处力度，保持打击欺诈骗保的高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，根据《抚州市人民政府办公室关于印发〈抚州市2022年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作方案〉的通知》（抚府办电〔2022〕182号）要求，经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动。现将有关工作通告如下：

一、整治时间

2022年9月20日—2022年12月25日。

二、整治内容

（一）重点领域打击

2020年1月1日以来“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。严厉查处定点医药机构以下行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，虚构医药服务项目，或提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据。

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

3.以骗取医保基金为目的，实施分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材和诊疗项目、转卖药品、违规结算等行为。

（二）突出问题整治

1.医保系统贯标方面。重点针对定点机构的贯标执行情况，包括药品（中药饮片）、手术项目、化验项目、高值耗材、一次性使用低值耗材等情况进行排查。

2.财务管理方面。对定点医疗机构违规免费包车接送病 人、减免伙食费、给付介绍病人劳务费，或以打折、返还现金为由违规减免参保人员就医个人负担费用等；对2021年度全市定点民营医疗机构医保、财务制度专项检查情况“回头看”检查。

3.门诊统筹方面。以分解处方、虚构和串换服务项目、串换药品、压卡计费等方式套取医保基金。

4.门诊慢性病方面。以虚假证明、检查报告及病历办理慢性病；开搭车药，或采取以药换物、以药换药、串换诊疗项目等方式为病人开具与慢性病无关的检查治疗。

5.特殊人群费用方面。以伪造血液透析病人的血透服务及增加频次为手段，骗取医保基金行为；精神病医院超床位设置收治病人，特殊治疗仪超时间超范围计费，重复检查、重复收费等；参保人员冒用死亡人员身份享受医疗保障待遇，定点机构未核对就医人员身份为死亡人员计费；利用已脱贫人员等特殊困难人群保障兜底政策，小病大治、慢病久治、长期挂床治疗等违规行为。

6.检查检验项目方面。超出指征为病人开具套餐式、捆绑式检查；将未纳入医保报销检测方法替换成可报销方法进行计费；套高收费标准收费等。

7.康复治疗方面。未取得卫健部门资质开展康复治疗的； 将只需门诊治疗的病人低标准收入住院进行长时间康复治疗；违规缩短康复治疗时间的；虚构康复治疗项目进行收费的；中医康复治疗未按规定计费的，如针刺疗法未按目录规定按部位或按穴位个数进行计费、穴位贴敷治疗只有贴片未使用药物等。

8.定点药店管理方面。未建立医保管理制度、无专人负责医保工作的；未按要求建立财务账目、保管会计凭证、处方、药品发票和随货同行单的；药品进销存不符或以药换药以药换物的；为参保人员利用享受医保待遇的机会，转卖药品、返还现金实物等；串通参保人员套刷医保卡兑换现金；为未纳入医保的单位代刷医保卡等。

9.医养结合方面。定点医养机构违规将不需要住院或只需门诊治疗的老年人转成住院；虚构项目进行计费或违规将生活照护等养老服务费用转成医疗护理费等。

三、举报方式

请广大群众对上述欺诈骗取医保基金行为进行举报。

1、举报电话：0794-3612081

2、举报邮箱：gcxybzx@126.com

3、现场举报：广昌县政务服务中心三楼,县医疗保障局317室

特别提示：对举报线索经调查属实的群众按规定给予现金奖励。

广昌县医疗保障局

2022年10月10日